Jak wyjaśniono, kontrola NIK w NFZ miała ustalić, czy sytuacja finansowa funduszu zapewniła realizację jego zadań w sposób umożliwiający poprawę dostępu uprawnionych do świadczeń zdrowotnych, czy zadania te były realizowane prawidłowo i rzetelnie, jak opracowano i wykonywano plan finansowy i plan pracy funduszu oraz jak oddziały wojewódzkie opracowały i realizowały plan zakupu świadczeń. Przeprowadzono ją w Centrali i trzech oddziałach wojewódzkich NFZ: opolskim, warmińsko-mazurskim i wielkopolskim. Wnioski są mało optymistyczne. 

Pieniędzy więcej, ale dostępność się nie poprawia 

Jak wskazuje NIK, kluczowe znaczenie dla sposobu realizacji ustawowych zadań NFZ, w szczególności dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, ma wielkość środków pozostających w dyspozycji funduszu. Niedostateczna ilość nakładów, wadliwy sposób kontraktowania świadczeń oraz ich niewłaściwa wycena mogą zaburzyć prawidłowe gospodarowanie środkami. Tymczasem w latach 2021–2024, pomimo wzrostu przychodów NFZ, jego sytuacja finansowa nie zapewniła polskim pacjentom poprawy dostępu do świadczeń zdrowotnych. W okresie objętym kontrolą wpływy do budżetu NFZ rosły bowiem wolniej niż koszty – choć przychody ogółem zwiększyły się o 8,3 proc., to jednak uwzględniając wskaźnik inflacji realnie zmalały, zaś koszty ogółem wzrosły o ponad 30 proc. W latach 2021–2024 (I półrocze) zrealizowane przychody NFZ z tytułu składki należnej brutto zawsze były niższe od wydatków na świadczenia zdrowotne, co oznacza, że nie pokrywały kosztów zakupionych usług medycznych. W latach, których dotyczyła kontrola, wskaźnik pokrycia kosztów wyniósł od 90 do 96,2 proc. Warto zaznaczyć, że niewystarczające przychody występowały mimo istotnego zwiększenia obciążeń z tytułu składki ubezpieczeniowej wybranych grup płatników, zwłaszcza prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą. Pomimo niższego wpływu środków z tytułu składki, fundusz nie dokonywał odpisów aktualizujących jej wysokość, choć plan finansowy dawał taką możliwość. W ocenie NIK, takie odpisy byłyby, poza „rezerwą ogólną”, jednym z mechanizmów zabezpieczających NFZ przed nieprzewidzianymi, niekorzystnymi zjawiskami wpływającymi na jego stan finansów.

(Zbyt) duże obciążenia 

W latach 2021–2024 (I półrocze) Narodowy Fundusz Zdrowia został obciążony realizacją szeregu dodatkowych zadań, których łączne koszty wyniosły ponad 113 mld zł. Składały się na to przede wszystkim koszty corocznego wzrostu wynagrodzeń personelu medycznego, w wysokości ponad 90 mld zł, będące skutkiem realizacji ustawy z dnia 26 maja 2022 r. o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych oraz niektórych innych ustaw. NIK, nie kwestionując potrzeby godnego wynagradzania pracowników systemu ochrony zdrowia, zwraca uwagę, że koszty wynagrodzeń stanowią zasadniczy składnik kosztów podmiotów leczniczych. Utrzymanie tak wysokiej dynamiki ich wzrostu w przyszłych latach i uwzględnianie go w wycenach świadczeń zdrowotnych będzie negatywnie oddziaływało na finanse funduszu oraz ograniczało możliwość zabezpieczenia dostępu do świadczeń dla pacjentów.

Ponadto w związku z wejściem w życie ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw, zostały przeniesione na fundusz m.in. zadania w zakresie finansowania ratownictwa medycznego, świadczeń wysokospecjalistycznych, kosztów finansowania leków osobom poniżej 18 i powyżej 65 roku życia, kobietom w ciąży i połogu oraz w ramach wybranych programów polityki zdrowotnej, a także zakupu szczepionek do szczepień obowiązkowych, przy jednoczesnym zaprzestaniu opłacania z budżetu państwa składki od niektórych grup ubezpieczonych, co dodatkowo obciążyło wydatki Funduszu kwotą 9,9 mld zł w roku 2023 i 9,7 mld zł w roku 2024.  W latach 2021–2024 Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty na rzecz instytucji trzecich, m. in. Agencji Badań Medycznych, Funduszu Kompensacyjnego i Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej, w łącznej kwocie ponad 2,9 mld zł.

Czytaj również: NIK: Wizyty u specjalistów coraz mniej dostępne dla dzieci

Problematyczny nadzór 

Jak wykazała kontrola, prezes funduszu nie zbierał i nie analizował informacji o występowaniu obszarów, na których nie zabezpieczono - w oparciu o przyjęte plany zakupu świadczeń - dostępu do tych świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ, lub na których był on niewystarczający. W niektórych oddziałach wojewódzkich obszary takie występowały w kolejnych latach. Prezes NFZ miał, zdaniem NIK, nienależycie monitorować realizację planu zakupu świadczeń. Nie miał zatem pełnej wiedzy dotyczącej obszarów pozbawionych dostępu do świadczeń. Pracownicy Centrali NFZ próbowali tłumaczyć, że taką analizę mogą robić jedynie oddziały wojewódzkie, i to obowiązkiem dyrektorów tych oddziałów jest podejmowanie działań związanych z likwidowaniem „białych plam”. Kontrolerzy NIK nie podzielili jednak tych argumentów. W ocenie Izby brak mechanizmów bieżącego monitorowania zabezpieczenia dostępu do świadczeń narusza przepisy ustawy o świadczeniach, zobowiązujące prezesa NFZ do nadzoru nad funkcjonowaniem oddziałów wojewódzkich i wskazuje na niewypełnianie obowiązków związanych z kontrolą zarządczą. Nie można bowiem zarządzać ryzykiem, nie znając jego skali. W związku z powyższym nie można uznać, że zabezpieczenie dostępu do świadczeń jest jedynie zadaniem dyrektorów oddziałów wojewódzkich. Zwłaszcza w sytuacji, gdy to Prezes NFZ zawiera umowy, a dyrektorzy działają jedynie w ramach udzielonego im pełnomocnictwa.

Wdrożenie bieżącego monitorowania jest tym bardziej zasadne, że w niektórych obszarach, w których nie zapewniono dostępu do świadczeń w 2021 r., taki stan utrzymywał się również w kolejnych latach. Oznacza to, że mieszkańcy tych części kraju mieli długotrwały ograniczony dostęp do niektórych świadczeń zdrowotnych. Dlatego tak istotne jest wdrożenie mechanizmów nadzoru. To, że te same obszary bez zabezpieczenia do tych samych świadczeń występowały w kolejnych latach, wskazuje na przewlekłe ograniczenia dla mieszkańców tych części kraju i trwałą obecność „białych plam”, co z kolei stawia pod znakiem zapytania analizy i wyciąganie wniosków z wcześniejszych doświadczeń na tych terenach.

Świadczenia coraz mniej dostępne 

W okresie objętym kontrolą pogorszył się dostęp do świadczeń mierzony czasem oczekiwania na udzielenie świadczeń. Porównanie danych w wybranych komórkach organizacyjnych za lata 2021–2023 wykazało, że w „przypadkach stabilnych” czas oczekiwania wydłużył się w prawie 67 proc. podmiotów a w „przypadkach pilnych” w 37,5 proc. Wzrosła również liczba pacjentów oczekujących na diagnostykę i leczenie. Co więcej, czas oczekiwania i liczba osób oczekujących na udzielenie świadczeń były znacznie zróżnicowane pomiędzy poszczególnymi województwami. Dla przykładu – na wizytę w poradni endokrynologicznej pacjent w przypadku stabilnym czeka nawet 318 dni (woj. opolskie), a w przypadku pilnym 154 dni (woj. zachodniopomorskie). Jeszcze większe różnice występują w zestawieniu dotyczącym liczby osób oczekujących na diagnozę i leczenie. W przypadku stabilnym w kolejce do endokrynologa czeka 18 tys. osób (woj. śląskie), a w pilnym ponad 4,5 tys. (woj. mazowieckie).

Dysproporcje między województwami dotyczą nie tylko liczby świadczeń przypadających na określoną liczbę pacjentów i czasu oczekiwania na nie, ale również średniego kosztu leczenia. W roku 2023 różnica średniego kosztu leczenia w 15 analizowanych rodzajach świadczeń, mierzona rozpiętością pomiędzy ceną maksymalną a minimalną, sięgała od 36 proc. do ponad 380 proc., przy czym w przypadku aż dziewięciu świadczeń wynosiła ponad 100 proc. Średni koszt leczenia pacjentów również był zróżnicowany i w 2021 r. wynosił od 2,03 tys. zł w wielkopolskim oddziale NFZ do 2,42 tys. zł w śląskim, a w 2023 r. od 3,59 tys. zł w oddziale lubuskim do 4,31 tys. zł na Podlasiu. W okresie objętym kontrolą dysproporcje rosły, co wskazuje na pogłębienie regionalnego zróżnicowania w dostępie do usług medycznych finansowanych ze środków publicznych.